Het gaat nog steeds niet goed in de jeugdzorg (en de 18+ zorg). Zo kwam in hoorzittingen van de vaste Kamercommissie van VWS onlangs naar voren dat vooral het aantal jongeren waar geen oplossing voor is in het huidige systeem lijkt toe te nemen. Ze zwerven vaak van instelling naar instelling waar telkens weer dezelfde behandelingen worden aangeboden en wij kijken verbaasd als die de zoveelste keer ook niet blijken te werken. De sector lijdt aan ‘pad-afhankelijk gedrag’ (‘zo doen we dat hier’).
Het antwoord van de stelselverantwoordelijke (het ministerie van VWS) en de uitvoeringsverantwoordelijke (de Vereniging van Nederlandse Gemeenten) is om geld te stoppen in een leeraanpak waarbij we allemaal zouden leren van gemaakte fouten en goede oplossingen, maar wel op het bekende paadje en subsidie blijven verstrekken aan die bestaande paadjes om ze te verbeteren. Zo werden regionale expertteams (RET) opgericht en toen die niet bleken te werken, bovenregionale expertteams (BOEG) en nu weer een landelijk expertteam (LET). Maar zolang we het pad niet durven te verlaten verandert er niet veel.
Zorgethiek kan ons wellicht de weg wijzen naar een ander pad. Zorgethiek is een betrekkelijk onbekend leerstuk in de jeugdzorg, de kinder- en jeugdpsychiatrie, de gehandicaptenzorg, de jeugdbescherming en de HBO opleidingen, maar daarom misschien des te belangrijker. Want we zien vaak medewerkers in de praktijk utilistische argumenten gebruiken om hun pad te verdedigen (‘anders worden ze in hun ontwikkeling bedreigd’ of: ‘gaan ze dood’) of deontologische argumenten (‘zo zijn onze regels/protocollen hier’) die vaak uithuisplaatsingen en verregaande repressieve maatregelen rechtvaardigen. Wat stelt de zorgethiek hier tegenover?
Dat betreft allereerst een belangrijk voorschrift uit de medische wereld, dat waarschijnlijk al van Hippocrates stamt, maar in ieder geval ook voor de (jeugd)zorg zou moeten gelden: ‘doe ten eerste geen kwaad’. Dat is geen loze kreet, want er worden nog steeds jongeren zonder adequate analyse uit huis geplaatst, te vaak voor straf gefixeerd, te lang afgezonderd of onder druk gezet onder bedreiging van straf, zoals Sophie de Valk in haar proefschrift uit 2019 liet zien.
Kwaad doen is ook het over-structureren (te lang doorgaan) van sessies, te lang doorgaan met behandelen zonder aantoonbaar resultaat of een jongere in residentiele zorg houden ‘omdat ie zo ziek is’, of ‘omdat er een beschikking of een machtiging is afgegeven’ (DOI: 10.1192/bjp.2021.146). Alternatieven zijn meestal niet welkom. We weten uit recent hersenonderzoek dat repressie kan leiden tot trauma en hersenbeschadiging, maar ook doorgaan met residentieel behandelen houdt een groot risico in van hospitalisering en secundaire beschadiging in wat op den duur een zelf vervullende voorspelling wordt: ‘zie je wel dat ze heel ziek is?’. Als jongeren dan volwassen zijn, maken ze hun opleiding niet meer af en participeren ze ook niet meer in de samenleving met vaak verdere depressiviteit, middelengebruik en zelfbeschadiging tot gevolg door zelfstigmatisering en gebrek aan zingeving, zoals Roy Dings in zijn dissertatie – Not being oneself? (2020) – concludeerde.
Maar zorgethiek is meer dan geen kwaad doen, het gaat ook over professioneel gedrag. De zorgethiek is in belangrijke mate geïnspireerd door The human condition (1958), het klassieke boek van de filosofe Hannah Ahrend. Zij onderscheidt pad-afhankelijke ‘arbeid’ (bijvoorbeeld kinderen te eten geven of douchen) en ‘werk’ (bijvoorbeeld het volgen van regels en protocollen) van pad-onafhankelijk ‘handelen’ (maatwerk, vragen, contact maken met aandacht en respect voor de persoon). Pad-afhankelijke arbeid en werk associeert Ahrend met eenzaamheid en gebrek aan verbinding. DOI: Zij zet daar haar notie van ‘handelen’ tegenover, waarbij een sterke nadruk ligt op luisteren zonder te oordelen, samenwerken, respecteren van verschillen en de ander een stem geven.
Joan Tronto en Carol Gilligan hebben deze uitgangspunten uitgewerkt in wat bekend is geworden als zorgethiek (Ethics of Care-EOC). Daarin gaat het allereerst om ‘attentie’: er ‘zijn’ voor de jongere. Een meisje dat langdurig in een separeercel ‘woonde’ vertelde: ‘ik wist ook niet wat er met me gebeurde, maar als er een iemand een arm om me heen had gedaan en mij gezegd had dat het wel goed zou komen, was alles anders gegaan’. Daarmee komen we meteen op het tweede aspect: compassie. Hulpverleners kunnen niet zonder compassie voor kinderen die het in hun jonge leven niet getroffen hebben. Compassie is gekoppeld aan begrip en respect en iets anders dan medelijden. Helaas wordt compassie niet meegenomen in protocollen en tegenwoordig vaak bestempeld als onprofessioneel en zelfs bestraft – een denkfout. Want compassie draagt bij aan de werkrelatie en motivatie van medewerkers. Zie ook het proefschrift van Jesse Roest.
Een derde belangrijk aspect betreft ‘verantwoordelijkheid’. Dit betreft de combinatie van kennis, betekenisgeving en actie. Actie is kwetsbaar en garandeert geen succes (dan verder zoeken naar wat wel kan!). Een medewerker in een Justitiële JeugdInrichting (JJI) onderscheidde ‘werkers’ die bij de jongeren waren en met ze actief waren van ‘kantoorbewoners’, medewerkers die rapporten zaten te schrijven in een afgescheiden ruimte waar jongeren niet mochten komen.
Een vierde aspect is respect voor persoonlijke autonomie, ook in een gesloten setting. Judith Smetana (2006) onderscheidt daarbij het morele domein (goed en kwaad met regels om een ander geen kwaad te doen) en het veiligheidsdomein (regels en consequenties om geen ongelukken te veroorzaken) enerzijds. En anderzijds het conventionele domein (afspraken over hoe “heurt” het, waar we het over kunnen hebben) en het persoonlijke domein waar we het liefst zo min mogelijk interveniëren om leren en persoonsontwikkeling mogelijk te maken. Zie: https://psycnet.apa.org/record/2005-11748-005. Dit alles met respect voor de gevoelens of opvattingen van anderen, zoals bijvoorbeeld geen meisjes gedwongen voor de separeer laten uitkleden door mannen (‘’ik ben hier mijn preutsheid wel kwijt geraakt”). Daarbij hoort ook het gesprek hierover aangaan en niet: ‘uitkleden is nu eenmaal het protocol’ . Ook past daar niet bij blijven doordrammen om de ander van je gelijk te overtuigen. Dat noemen we het over-structureren van sessies (gras groeit niet door er aan te trekken) maar vertrouwen te laten groeien. Dat kan door te luisteren of een arm om iemand heen te leggen en zeggen dat het wel goed komt of met een meisje op wandeltocht te gaan.
Helaas is de realiteit van andere belangen – en personeelstekorten – soms overheersend in onze jeugdzorg, jeugdbescherming, gehandicaptenzorg en kinder- en jeugdpsychiatrie. Dit zouden echter stuk voor stuk belangrijke uitgangspunten moeten zijn voor al deze vormen van zorg. Zie ook dit artikel over luisteren zonder oordelen. Laten we daarom voor de zoektocht naar andere paden de Zorgethiek in de praktijk proberen toe te passen.
