Niet  jong versus oud bij toegang laatste IC-bed

Ineens is er in alle Covid-duisternis een lichtpuntje. Ik doel nu niet op de beschikbaarheid van vaccins, maar op de aankondiging van het kabinet om artsen te verbieden om jongeren op niet-medische gronden voorrang te geven op ouderen bij de toegang tot het laatste beschikbare bed op de intensive care. Eerlijk is eerlijk, dit kwam niet echt als een verassing, want het kabinet had al eerder bezwaar gemaakt tegen selectie op leeftijd en een meerderheid in de Tweede Kamer had dit ondersteund. Degenen die nu stellen dat het kabinet hen hiermee heeft verrast en verbaasd spelen dan ook ‘de vermoorde onschuld’, om een in dit verband pijnlijke metafoor te gebruiken. Immers, in juni schreef interim minister van Medische Zorg Martin van Rijn al dat de regering selectie op leeftijd verwierp.

Het is eerder omgekeerd. Het is betreurenswaardig dat de artsenorganisaties hun oriëntatie op dit punt in het afgelopen jaar niet hebben bijgesteld. Op 16 juni publiceerden zij een draaiboek dat een leidraad moest bieden voor het geval artsen door een heropleving van Covid-19 besmettingen voor de vraag zouden komen te staan wie dat resterende vrije IC-bed krijgt. Uitgangspunt was het zogeheten ‘fair innings-argument’. In deze redenering, die vanaf eind vorige eeuw werd gepropageerd door een aantal Angelsaksische filosofen, worden patiënten ingedeeld naar ‘generatie’, in blokjes van 2 decennia: 0-20, 20-40, 40-60 en 60-80 en ouder. Behoor je tot een ‘vroeg’ blokje, dan zou je volgens de aanhangers van het fair innings-argument een grotere morele aanspraak hebben op (dure, schaarse, specialistische) medische zorg dan degenen die behoren tot een oudere generatie. Waarom? Omdat iemand die jonger is minder jaren van zijn leven heeft kunnen genieten dan iemand die ouder is.

Hoewel deze gedachte sommigen intuïtief aantrekkelijk voorkomt vanwege de suggestie van altruïsme – je ‘gunt’ de jeugd wat – heeft dit idee in het algemeen toch vooral zeer onaangename en onacceptabele implicaties. Vroege voorstanders als Norman Daniels en John Harris waren daar heel duidelijk over. Daniels bepleitte een zorgsysteem waarin levensreddende behandelingen werden gereserveerd voor mensen jonger dan 75. Harris meende dat een ‘fair share of life’ al was bereikt als iemand 70 jaar werd, aangezien hun ‘fair share of resources’ dan zou zijn opgebruikt – alsof gezondheidsvoorzieningen, bedden- en medicijnvoorraden en -prijzen zuiver natuurfenomenen zijn in plaats van (op z’n minst mede)resultaat van beleidsbeslissingen. Vergelijk bijvoorbeeld de resources op dit gebied in Nederland en Duitsland en die in de Westerse wereld met die in ontwikkelingslanden. Zoals Michael Rivlin twintig jaar geleden al vaststelde wordt in deze redenering uitgegaan van een wezenloos concept van leven. Zo merkte Fleur Jongepier  in reactie op het draaiboek op dat er helemaal geen bepaalde levensduur bestaat die op een gegeven moment ‘op’ zou zijn. Een mensenleven is niet zoiets als een koek of een taart, waarvan je een stuk kan delen met een ander, jong of oud. We kunnen überhaupt geen deel van ons leven schenken aan een ander.

Aanhangers van deze redenering verkiezen een leeg en arbitrair begrip van rechtvaardigheid boven het uitgangspunt van menselijke waardigheid. Dat laatste principe verdraagt zich niet met noties als een leven dat ‘op’ is vanwege het bereiken van een bepaalde leeftijd. Zoals medisch ethicus en verpleeghuisarts Hans van Delden 18 jaar geleden schreef in Medisch Contact dreigt dergelijk gedachtengoed bij te dragen aan ‘probleemdenken over ouderen’. Bovendien wees hij erop dat dergelijke redeneringen niet toepasbaar zijn in de medische praktijk: ‘Geen dokter zal haar patiënt uitleggen dat hij zelf destijds heeft ‘gekozen’ voor een systeem van verdelende rechtvaardigheid à la Daniels, waardoor zijn huidige nood helaas niet kan worden gelenigd. Dat is strijdig met het wezen van hulpverlener-zijn: hulp verlenen als iemand daarom vraagt. Het zal evenmin worden geaccepteerd als artsen ouderen vertellen dat het nu wel ‘mooi genoeg’ is geweest – ze hebben hun fair innings gehad.’

Nu betreft deze kritiek meestal de vraag wie recht heeft op zorg in een tijd van toenemende zorgkosten in samenhang met vergrijzing en versobering en afbouw van de verzorgingsstaat en vertrouwen in de markt. Maar zou de fair innings-redenering niet toch houvast kunnen bieden in tijden van crisis zoals nu met de corona pandemie? Ook Van Delden heeft onlangs bijvoorbeeld aangegeven dat het leeftijdscriterium in deze crisis-situatie volgens hem wel aanvaardbaar zou zijn.

In antwoord op deze vraag moeten achtereenvolgens een klein en een groot misverstand uit de weg worden geruimd. Ten eerste de gedachte dat het bij het niet-medisch leeftijdscriterium zou gaan om degenen die ‘de meeste overlevingskansen heeft’, zoals bijvoorbeeld in het afgelopen voorjaar door Roland Pierik en op 9 januari dit jaar nog in het hoofdredactioneel commentaar van de NRC werd gesteld. Daar gaat het echter niet om in fase 3C’, ook wel aangeduid als ‘Code zwart’. Die fase treedt in als de minister van Volksgezondheid en de premier landelijk afkondigen dat de opnamecapaciteit in de IC’s in het hele land ontoereikend is geworden en dat tot opname op basis van niet-medische overwegingen moet worden overgegaan. Het draaiboek schrijft voor dat in dat geval, met het doel om zoveel mogelijk patiënten te kunnen helpen, prioriteit wordt gegeven aan patiënten waarvan wordt ingeschat dat deze niet langdurig beslag zullen leggen op een IC-bed. Categorie twee betreft zorgverleners die veelvuldig beroepsmatig contact hebben gehad met besmette patiënten. In derde instantie dient dan te worden besloten op basis van leeftijd.

Een heel ander maar werkelijk cruciaal misverstand voor de beantwoording van de vraag, of de fair innings-redenering in de huidige pandemie niet toch houvast zou kunnen bieden, betreft de voorstelling van zaken waar het in de praktijk van de IC’s dan om zal gaan. Van meet af aan werd dit door voorstanders van het leeftijdscriterium voorgesteld als een keuze tussen jong en oud. Zo sprak fervent verdediger Pierik steeds over twintigers en jonge dertigers tegenover 80-jarigen. Ook nu nog stellen sommigen “Voorrang geven aan een 31-jarige is ethisch echt beter verdedigbaar dan de willekeur van loten waarbij een 81-jarige het IC-bed krijgt.” Maar dit is een misleidende voorstelling van zaken. Zoals ethicus Erwin Kompanje in een voortreffelijke, uitgebreide en nuchtere blog laat zien, zijn verreweg de meeste patiënten die worden opgenomen op een IC boven de 50. En COVID-19 patiënten ouder dan 80 worden vrijwel nooit op de IC opgenomen.

Zolang de verdediging van het leeftijdscriterium een beroep leek te kunnen doen op het argument, dat de jonge generatie – ‘onze kleinkinderen’ – toch ook een eerlijke kans moet krijgen, was er onder de huidige condities best begrip voor op te brengen, ook al krijgen ouderen uiteraard zelden de kans om hun eigen kleinkinderen op deze manier te bevoordelen. Zodra we ons echter realiseren dat het om patiënten gaat waarvan de leeftijden relatief dicht bij elkaar liggen, vervalt dat beroep op ons ‘kleinkindergevoel’. Midden vijftig tot midden zeventig – laten we erkennen dat het daar bij de toegang tot een IC-bed voor COVID-19 patiënten om draait. Als we ons dat realiseren, dan hangt dat hele verhaal over jong versus oud in de lucht.

En dan kunnen we echt wel genoegen nemen met loting. Dan wordt de toegang tot het IC-bed net zoiets als ziek en zwak worden of anderszins pech hebben, ofwel een kwestie van lot. En als de artsen en hun organisaties ons dan ook nog duidelijk vertellen dat de meerderheid van de COVID-19 patiënten eenmaal op een IC-bed beland daar wekenlang verblijft en dat de gevolgen daarvan niet te voorspellen zijn, dan is de kans des te groter dat we ons kunnen verzoenen met ons lot.

 

 

 

 

 

 

 

 

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *